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I migranti di Fahrenheit migrano ancora… (IV inbloggazione)

Salute e malattia

Mi ha sempre incuriosito definire cosa fosse “la malattia”. In passato mi sono cimentato in prima persona nell’impresa di definrla toccando con mano le mille difficoltà e accorgendomi che per avere una qualche possibilità di successo occorreva farsi a grandi linee un’idea di quella che è la storia della medicina.

A tal proposito soccorre l’ultimo libro del compianto Giorgio Israel: “Per una medicina umanistica”.

Oggi la medicina ambisce ad essere una scienza cercando di uniformarsi ai postulati della scienza per eccellenza: la fisica. Il riduzionismo diventa la via maestra:

… La scienza moderna è nata e si è sviluppata attorno allo studio dei problemi del moto dei corpi condotto con il metodo matematico. La giustificazione del ricorso a questo metodo non era pragmatica bensì metafisica. Essa si fondava sull’idea di Galileo Galilei (1564-1642) secondo cui il mondo è strutturato in forma matematica… presto la fisica-matematica, le cui conquiste si accumulavano l’una sull’altra in un progresso inarrestabile, divenne “il” modello di ogni forma di conoscenza oggettiva. Pertanto, essa divenne il modello di ogni forma possibile di scienza, anche di quelle che si occupavano di ambiti della realtà completamente diversi, come i fenomeni vitali e i processi sociali. Di qui nacque quella tendenza che viene chiamata riduzionismo… i fenomeni chimici debbono essere ricondotti a fenomeni fisici, i fenomeni biologici a fenomeni chimici e quindi fisici.

Tuttavia, discipline come la medicina e l’economia vedono frustrata questa loro ambizione dal fatto di avere come oggetto l’uomo:

… Tuttavia, era inevitabile chiedersi come mai nella sfera umana non si manifestasse quell’ordine e quell’armonia che sembravano invece reggere il mondo dei fenomeni inanimati. La risposta fu che il disordine era causato dall’uomo, dalla sua ignoranza delle leggi della natura, dalle sue rozze interferenze…

Ma forse c’è una speranza, forse l’uomo è un “ramo storto che si puo’ raddrizzare”, occorre però una sua chiara definizione:

… Ad esempio, per realizzare la salute individuale o il benessere del corpo sociale, si tratterebbe di comprendere quale sia l’essenza di un individuo sano o che cosa sia un comportamento socialmente corretto…

Il programma di “raddrizzamento” sembra però essere votato al fallimento:

Koyré osserva ancora che questo programma non ebbe il successo sperato, ed anzi diede quasi ovunque cattivi risultati, perché ci si rese conto che «il compito di definire l’uomo era molto più difficile di quello di definire la materia»…

Oggi una cosa sembra certa: se vogliamo avere scienza l’uomo va tolto di mezzo, lo dice chiaramente Monod nel suo “postulato dell’oggettività”:

… Jacques Monod: «La pietra angolare del metodo scientifico – ha scritto Monod – è il postulato dell’oggettività della Natura».[8] Questo significa che la natura è un insieme di fatti aventi realtà indipendente da qualsiasi soggetto e suscettibili di una descrizione univoca e “vera”… l’idea di oggettività ha una conseguenza di grande rilievo: la distruzione di ogni idea di soggettività, di progettualità e di finalismo

La scienza moderna è razionalista, parte cioè da principi astratti e indimostrabili:

… si parte da principi astratti o metafisici, come il principio d’inerzia, per discendere verso il mondo empirico e verso la fisica…

Per una medicina che imita la scienza l’uomo è un meccanismo e la malattia uno squilibrio. In passato, invece, la malattia era una disarmonia:

… Consideriamo, ad esempio, il caso della visione dinamica della malattia che è caratteristica della medicina greca. In questa visione, la malattia è vista come una perturbazione dell’armonia della physis, e non è in alcun modo riducibile all’idea di equilibrio che noi abbiamo ormai assimilato quasi come un luogo comune, e che deriva dal concetto quantitativo di equilibrio meccanico… Per gli antichi la natura… physis «indica ciò che si schiude da sé stesso (come ad esempio lo sbocciare di una rosa)», il dispiegarsi di un processo… In essa si trovano inclusi sia l’essere che il divenire, il fisico e lo psichico, mentre nella visione moderna la natura non include lo psichico… Insomma la physis greca non è un mondo di oggetti bensì un mondo di processi vitali e la sua “normalità” e “salute” non è uno stato di equilibrio caratterizzato dall’assestarsi dell’organismo attorno a determinati parametri quantitativi bensì la coesistenza armoniosa e non conflittuale di quei processi…

Il meccanismo è scomponibile, il processo naturale no, va visto e studiato come un insieme.

La concezione antica stabiliva una differenza qualitativa radicale tra normalità e patologia. Non a caso la caratteristica di questa medicina antica è l’uso sistematico dei prefissi “a” e “dis”, che indicano l’assenza di qualcosa o la negazione di qualcosa.

… Nel corso della modernizzazione della medicina si è assistito ad una progressiva sostituzione dei prefissi “a” e “dis” con i prefissi “iper” e “ipo”…

La medicina moderna non pone una linea di confine chiara tra normalità e patologia: i parametri della salute hanno mere soglie convenzionali (tutti conoscono intervalli e asterischi delle analisi ordinate dal medico).

Non che questa concezione abbia subito delle incrinature:

… L’unificazione concettuale tra normalità e patologia non poteva non essere un obbiettivo necessario anche nei confronti delle teorie ontologiche della malattia, come la teoria microbica di Pasteur e tutte le teorie delle malattie intese come provocate da fattori esterni, da oggetti reali e visibili che “entrano” nell’organismo… Per quanto gli enti esogeni che attaccano l’organismo dall’esterno (microbi, virus) siano oggetti reali ed osservabili, e non “influssi”, “agenti”, “miasmi” o “forze”, essi non si conciliano facilmente con una visione puramente quantitativa della medicina…

Ricapitolando: se vogliamo fare della medicina una scienza dobbiamo “quantificarla” e per quantificarla dobbiamo considerare la malattia un mero squilibrio (quantitativo) e quindi annullare la differenza qualitativa con lo stato di salute:

… esiste l’assoluta necessità, per introdurre l’approccio quantitativo esatto, di affermare l’omogeneità tra normale e patologico, e di definire gli stati patologici come variazioni quantitative…

Così come la malattia è uno squilibrio del meccanismo, il paziente diventa una “macchina da riparare”:

… Secondo Changeux, dopo Shannon, Weaver e Wiener, gli esseri viventi sono considerati come «organizzatori di segnali, di messaggi codificati contenenti  un’“informazione” misurabile. L’organismo vivente è divenuto una macchina cibernetica che conserva, propaga e scambia informazione»…

Il fondatore della medicina moderna è Claude Bernard:

… Bernard ha enunciato con radicale chiarezza l’idea che normalità e patologia debbono essere considerate soltanto come stati quantitativamente diversi ma qualitativamente omogenei. Egli ha definito la normalità come un “tipo ideale” sotto condizioni sperimentali determinate, il quale è identificato da una serie di intervalli di valori di certi parametri… si è introdotta l’idea di omeostasi, intesa come la tendenza dell’organismo a riassestarsi spontaneamente attorno al sistema di valori dei parametri che definiscono lo stato di normalità…

Il determinismo è l’approccio di Bernard:

…  Bernard occupa una posizione centrale nella storia della scienza e dell’epistemologia scientifica per aver codificato i principi del metodo sperimentale e per aver formulato in termini generali il cosiddetto principio del determinismo…

La visione del paziente come macchina da riparare apre alla concezione industriale dell’ospedale e all’identificazione della medicina con farmaci e chirurgia:

… Tra i fattori sociali va annoverata la visione della medicina come impresa collettiva… la trasformazione degli ospedali in strutture organizzate di cura… Forse il processo più rilevante in questa direzione fu la progressiva unificazione della medicina clinica con la chirurgia…

La visione del cervello:

… Jean-Georges Cabanis (1757-1808) che, nel suo celebre Rapport du physique et du moral de l’homme,[23] sosteneva che il cervello digerisce le sensazioni corporee come lo stomaco digerisce il cibo…

la fine del “capezzale”:

… si chiuse un’era millenaria, durante la quale la medicina era stata esercitata nelle biblioteche e al capezzale dei malati, scrutati isolatamente, a uno a uno…

La nuova medicina non è empirica, è sperimentale! A volte sul punto si fa confusione:

… “Sperimentale” si oppone a “empirico” e la parola “metodo” sottolinea il senso di questa contrapposizione. Difatti l’approccio sperimentale rinnega il valore della mera osservazione fattuale di tipo baconiano e valorizza il punto di vista sistematico, in cui le osservazioni sono inquadrate in un preciso contesto teorico… L’esperimento è molto di più della mera osservazione perché mira a riprodurre i fenomeni in un contesto controllato… L’evoluzione della medicina è ben rappresentata dalla trasformazione che subisce l’insegnamento della medicina in quello che può esserne considerato uno dei massimi santuari, il Collège de France di Parigi…

Tanto per dirla tutta: Claude Bernard, forse il più grande medico della storia moderna, è un terapeuta che non ha mai visto un malato.

… ci troviamo davanti a un uomo di genio che ha iniziato col fare grandi scoperte e che si è chiesto poi come bisognava procedere per farle… una figura assolutamente peculiare: per dirla con Grmek… un dottore… che in vita sua non ha mai curato un malato.

Il metodo-Bernard: 1) osservazione 2) ipotesi 3) esperienza:

… La prassi dello scienziato consiste nei seguenti passi: (a) egli constata un fatto e concentra la sua attenzione su di esso; (b) questa constatazione fa nascere un’idea o ipotesi nella sua mente, la quale sostanzialmente coincide con una legge scientifica la cui verità deve essere verificata; (c) sulla base di questa idea o ipotesi egli ragiona, istituisce esperienze, ne immagina e ne realizza le condizioni materiali e verifica la validità dell’ipotesi; (d) le esperienze suggeriscono nuove osservazioni e permettono di identificare e isolare nuovi fenomeni da osservare. E così via… egli pone al centro del metodo la verifica sperimentale, ma non ammette che dalla nuda osservazione possa discendere alcuna conoscenza. Tutto nasce dall’osservazione ma l’osservazione senza ipotesi è impotente… Bernard non fa che introdurre nella medicina l’approccio razionalistico, sperimentale e quantitativo che caratterizza la scienza fisico-matematica da Galileo in poi…

La medicina moderna è debitrice verso Cartesio più che verso Bacone:

… Koyré ha osservato: «Mentre Bacone conclude che l’intelligenza deve limitarsi alla registrazione, alla classificazione e al riordino dei fatti del senso comune, e che la scienza (Bacone non ha mai capito nulla della scienza) non è o non deve essere altro che un riassunto, una generalizzazione o un prolungamento del sapere acquisito nella pratica, Descartes perviene a una conclusione esattamente opposta, cioé quella della possibilità di far penetrare la teoria nell’azione, cioé della possibilità della conversione dell’intelligenza teorica al reale, della possibilità coesistente di una tecnologia e di una fisica».[31] Ebbene, se Bernard prende le distanze dagli eccessi del deduttivismo cartesiano, che finisce per svilire l’osservazione empirica, egli è assai più vicino a Cartesio che non a Bacone, come del resto tutta la scienza moderna…

Un simile approccio si presta allo sfruttamento di una tecnologia medica:

… Come ben dice Koyré, l’efficacia di questa visione sta nel rendere possibile accanto alla conoscenza dei fatti fisici, una tecnologia, ovvero qualcosa di molto più potente ed efficace di una tecnica: tecnica fondata sulla scienza e quindi dotata di valore oggettivo e di procedure replicabili…

La parentela malattia/salute si riflette nella parentela veleno/medicina:

… Proprio di qui Bernard è partito: da una serie di osservazioni che gli hanno suggerito un’ipotesi contraria alla tradizione consolidata: e cioé che non esiste una frontiera qualitativa che separa veleni e alimenti, sostanze tossiche e medicamenti e che gli effetti delle sostanze dipendono esclusivamente dalla loro concentrazione al livello dei recettori… Nelle sue lezioni Bernard partiva dall’analisi delle difficoltà di dare una definizione qualitativa esatta dei termini “alimento”, veleno” e “medicamento” e mirava a demolire la concezione classica secondo cui l’alimento è quella sostanza che intrattiene la vita, il veleno è quella sostanza che tende a distruggerla, mentre il medicamento tende a ristabilire la salute…

Autoregolazione, omeostasi e feedback diventano concetti centrali che imparentano l’organismo con gli oggetti della cibernetica:

… la capacità di moltissimi sistemi biologici, e anche di singoli organi, di ripristinare il proprio stato quando fosse perturbato, insomma una capacità di autoregolazione.[35] Tale è la capacità di molti animali di mantenere invariata la temperatura corporea ottimale, al variare della temperatura esterna e del calore prodotto dai processi metabolici… Fu un altro fisiologo, lo statunitense Walter B. Cannon (1871-1945), a porsi esplicitamente sulle orme di Bernard e a sviluppare le sue idee, formulando in termini precisi il concetto di omeostasi, che enunciò nel 1926 e poi sviluppò in un celebre libro sulla “saggezza del corpo”… Wiener si spinse ad attribuirgli un valore universale in quanto rappresentativo del concetto di identità e di soggettività: «il modello preservato dall’omeostasi è la pietra di paragone della nostra identità personale».[39] Quindi, l’omeostasi diviene chiave esplicativa dell’identità soggettiva sia di un uomo che una macchina…

Se si sfumano i confini tra salute e malattia si sfumano anche quelli  tra vita e morte. Bernard percepì il pericolo:

… la prova più evidente del suo dualismo filosofico e del suo oscillare tra vitalismo e meccanicismo rifiutando entrambi per non cadere nel monismo,[41] è rappresentata dal rifiuto di giungere fino alla estrema e coerente conseguenza del suo approccio quantitativo: considerare lo stato di morte non come qualitativamente diverso dallo stato vitale, ma come un particolare stato parametrico della macchina umana… una visione “scientifica” della medicina comporta il principio della completa omogeneità qualitativa fra morte e vita…

Com’era considerata la morte dai medici dell’antichità?

… Nelle concezioni tradizionali la determinazione dello stato di morte era affidato a una valutazione qualitativa e intuitiva che faceva riferimento alla persona come una totalità…

Oggi l’approccio meccanicistico vede in molti casi la malattia come un errore di programmazione genetica:

… Ancora diverso è il punto di vista più recente, quello dell’“errore” in patologia e cioè della spiegazione di una serie di malattie come dovute a errori di programmazione genetica…

Un effetto collaterale della medicina trasformata in scienza: il biologo ormai è un chimico:

…  François Jacob, la «biologia moderna ha l’ambizione d’interpretare le proprietà dell’organismo a partire dalla struttura delle molecole che lo costituiscono» e «non si studia più la vita nei nostri laboratori»…

Il progetto di identificare l’uomo con la macchina culmina finalmente nella svolta cibernetica, che prende ancor più forza con la rivoluzione genetica.

Il cervello visto da Jean-Pierre Changeux:

… L’organizzazione anatomica e chimica di questa macchina è di temibile complessità, ma il semplice fatto che questa macchina possa decomporsi in “rotelle-neuroni” di cui si possano cogliere i “moti-pulsioni” giustifica l’impegno temerario dei meccanicisti del diciottesimo secolo»…

Su queste basi è possibile definire in modo preciso l’identità dell’uomo-macchina? Essa consiste nella capacità di autoregolarsi e di assestarsi attorno a uno stato ideale di equilibrio. E la patologia cosa diventa?

… Quando si verifica uno scarto, una perturbazione da questo stato ideale e l’organismo non appare più in grado di correggere da solo questa perturbazione si va incontro a una patologia del sistema che deve essere corretta con un intervento esterno…

Cosa differenzia un ascensore da un corpo?

… cosa differenzia un ascensore da una carcassa metallica priva di funzione, nel momento in cui la macchina non fornisca più la garanzia di arrestarsi ordinatamente ai piani? Nulla. L’ascensore in quanto tale è “morto”. La “malattia” dell’ascensore è un disturbo della capacità di autoregolazione che, se non è riparabile, implica la morte del medesimo…

E qui cominciano le lacune del paradigma scientista: dichiariamo rotto (malato) un ascensore allorché non è adotta al fine per cui è stato costruito. Ma il medico/scienziato ha eliminato ogni finalismo per l’uomo. L’analogia corpo/macchina presenta delle crepe evidenti: 

… La macchina è un aggregato di parti e nel caso in cui una di queste si rompa si può provvedere con una semplice sostituzione. In linea di principio, una macchina è immortale e soltanto delle considerazioni di convenienza economica o il semplice desiderio di sostituirla con un’altra possono impedire di procedere a una illimitata sostituzione di pezzi che la mantenga sempre in vita. L’uomo non è un aggregato semplice di parti… Insomma, qualsiasi cosa si dica, la macchina resta un oggetto la cui totalità è somma delle parti, mentre nel caso dell’uomo non vi è ragione né modo di concepirlo in questa forma riduzionistica… Normale e patologico sono concetti che perdono qualsiasi significato se l’organismo è concepito in modo puramente oggettivo come un insieme di componenti fisico-chimiche

Alla biennale di Venezia lo scultore Michelangelo Pistoletto ha presentato un’opera che consisteva in un auto con le ruote bucate. E’ evidente che per me un auto del genere necessita una riparazione (una cura) per lui no, questo perché attribuiamo finalità diverse all’oggetto.

Tradotto: se seguiamo l’analogia corpo/macchina fino in fondo la malattia recupera una dimensione soggettiva radicale, cosicché lo spirito espulso dalla porta rientra dalla finestra.

… Normale e patologico sono concetti che perdono qualsiasi significato se l’organismo è concepito in modo puramente oggettivo come un insieme di componenti fisico-chimiche…

I medici, per alzata di mano, hanno deciso che l’omosessualità non era più una malattia, questo senza che si fosse in presenza di novità sperimentali particolarmente rilevanti. Da questo semplice fatto emerge chiaramente un contenuto soggettivo e sociale del concetto di malattia.

In campo medico l’ideale delle scienze fisiche si fa piuttosto lontano:

… nella fisica moderna non esiste nulla che corrisponda alla fisiologia ed alla patologia, e contenga un senso qualitativo analogo a quello che questi concetti hanno nella sfera biologica. Le norme in fisica – nella fisica da Galileo in poi, beninteso – sono le leggi cui obbedisce il comportamento dei corpi e che non vengono mai violate. Non esiste alcuna patologia in fisica… una macchina che funziona male o si è rotta non viola in alcun modo le “norme” fisiche”… Pertanto, l’unica infrazione è quella già messa in luce: l’infrazione alle “norma” da noi conferita alla macchina quando le abbiamo attribuito degli scopi… la normalità in medicina non è un concetto totalmente oggettivabile, anche se possiede certamente delle basi oggettive: ma ad esse non è completamente riducibile. La norma biologica è indubbiamente un fatto ma, altrettanto indubbiamente, è anche un valore…

Detto questo va sventato un equivoco:

… Non sarebbe serio confutare quel che vi è di indiscutibilmente vero nella concezione quantitativa e negare che gli stati di normalità e di patologia siano sistematicamente associati ad alterazioni quantitative determinabili…

Detto questo possiamo inferire qualcosa in merito alla “salute” dell’uomo, che assume anche connotazioni individuali:

… Quindi, in un essere umano la normalità si colloca in modo fortemente fluttuante all’interno di determinati intervalli. Su di essa influisce l’idea che il paziente si fa del “sentirsi in salute”… spesso la persona esce da una malattia grave e menomante assestandosi attorno ad un nuovo “equilibrio” – che, in precedenza, lui stesso avrebbe considerato patologico – individuandolo come una nuova condizione di vita soddisfacente e persino capace di aprire nuove prospettive ed esperienze positive… il medico tedesco Kurt Goldstein (delle cui teorie diremo qualcosa in seguito) è giunto ad asserire che in patologia ogni norma ha un carattere individuale… Vivere è preferire e scegliere. Nel mondo fisico inanimato non esiste il concetto di preferenza e di scelta… l’idea di salute non possa essere concepita come il conformarsi a un ideale esterno, ma si definisca nella relazione tra la coscienza del soggetto e il suo organismo…

Si pensi solo alla vecchiaia: il fisico si deteriora, perde molte delle sue proprietà, eppure nessuno parlerebbe dell’invecchiamento come di una malattia. Perché? Perché, evidentemente, il concetto di malattia non puo’ prescindere da una dimensione più ampia che vada oltre il riduzionismo della fisica.

… è banale osservare che quel che è perfettamente normale per un individuo, per esempio all’età di sessant’anni, e che gli fa ritenere di essere in una condizione normale, sarebbe stato anormale, anzi sarebbe stato addirittura una condizione menomante all’età di vent’anni… il processo di invecchiamento si accompagna alla modificazione di certe costanti che corrisponde all’adattamento dell’idea di salute a un contesto mutato che impone nuovi livelli di responsività…

Come si trasforma il ruolo del medico di fronte ad una visione più coerente della malattia?:

… Il medico-clinico non può rinunciare, senza menomare la propria professione, alla considerazione della specifica idea del vissuto, della salute e delle finalità della persona che ha di fronte…  inseguendo l’illusoria speranza di una soluzione finale delle patologie si getti alle ortiche il problema della cura del singolo e del rapporto col malato, rischia di essere prima ancora che una scelta antiumana, un errore concettuale e “scientifico”. Compiere una scelta del genere significa accantonare la clinica, ed è di fatto quel che sta accadendo nella medicina contemporanea: la pratica clinica sta progressivamente contraendosi fino a sparire. E talora un simile esito viene auspicato, immaginando diagnosi a distanza, via computer, in cui il rapporto medico-paziente viene completamente dissolto… Non vi sono soltanto dati oggettivi da rilevare: temperatura corporea, pressione sanguigna, tasso di glucosio, di azoto o di colesterolo nel sangue, o anche informazioni genetiche. C’è da considerare il modo con cui il paziente vive il suo stato, e questo modo di viverlo non è soltanto importante per determinare che cosa egli considera come condizione di salute… È bene ricordare che il medico deve anche essere uno psicologo, ovvero deve interessarsi alla psicologia della persona che ha di fronte e saperne valutare l’interazione con i fattori meramente corporei… È sorprendente la leggerezza con cui, proprio in un’epoca in cui non si fa altro che riempirsi la bocca – a proposito e a sproposito – di “complessità”[62] si introduca attraverso un processo di specializzazione sempre più marcata e frammentata un approccio riduzionista estremo…

L’elemento individualistico della salute rende difficile ragionare per gruppi:

… è evidente e facilmente dimostrabile che la frontiera tra normalità e patologia diventa tanto più imprecisa e fluttuante quanto più è applicata a gruppi di individui e a collettività numerose…. la medicina è tanto più “scientifica” – utilizzando qui questo termine nell’accezione valutativa del senso comune, ovvero “seria”, “rigorosa”, “attendibile” – quanto più aderisce alla considerazione del soggetto particolare, e tanto meno è “scientifica” quando si occupa di collettività…

Questa difficoltà manda in crisi l’idea di ospedale/industria, imprescindibile nei progetti di welfare sanitario.

Parole profetiche:

… Georges Canguilhem: la medicina esiste perché gli uomini si sentono malati e non soltanto perché qualcuno (il medico) li dichiara tali… Grmek ricorda che gli autori anglofoni hanno distinto queste due visioni rispettivamente con i due termini “illness” e “sickness”… La visione “prescientifica” della malattia e della normalità si riduceva in larga misura al “sentirsi malato”, ovvero alla dichiarazione del paziente di non sentirsi in stato di salute e alla descrizione delle sue esperienze e dei suoi sintomi… la sostanziale inesistenza di strutture centralizzate per la cura accentuava il rapporto personale tra medico e paziente…

Una prerogativa della contemporaneità:

… il medico può svelare al paziente che egli è malato anche quando questi pensa di non esserlo affatto, ovvero non si sente malato… Sotto questo profilo l’immagine emblematica della nuova tendenza è ancora una volta Claude Bernard: un medico che in vita sua non ha curato un solo malato…  il paziente può essere dichiarato malato inconsapevole, ma anche potenziale malato inconsapevole… Sulla scena non è più presente alcun malato, bensì soltanto la malattia…

Se la definizione di “malattia” ci sfugge, possiamo consolarci pensando al fatto che le uniche discipline don definizioni esaustive sono quelle senza contenuto:

… l’unica scienza capace di offrire definizioni al di sopra di ogni contestazione è la matematica astratta moderna. Sarebbe auspicabile mettere da parte questa ossessione definitoria. Sembra tuttavia che questo non sia possibile se non al prezzo di passare per un nemico della scienza…

D’altronde, osservando chi tenta una definizione, incorriamo in “casi penosi”:

Le menti dell’OMS non hanno saputo far di meglio che produrre la seguente definizione, che rappresenta un classico esempio dell’approccio detto “idealistico”, ovvero mirante a definire lo stato “ideale” di una persona: «La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non consiste soltanto in un’assenza di malattia o di infermità. Il possesso del massimo stato di salute che è capace di raggiungere costituisce uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano». A parte la retorica dei diritti, trattasi di una definizione tautologica. Essa rinvia alla definizione di cosa sia “benessere”, per giunta “completo”… Come ha osservato Grmek, questa definizione è uno slogan politico più che un prodotto della moderna epistemologia medica…

La cosa migliore è attenersi ad un’idea informale ed intuitiva di “malattia”:

… Grmek: «Tutti gli sforzi storici per definire tale concetto sono falliti. Spesso le definizioni della malattia rimangono prigioniere del circolo vizioso che consiste nell’affermare che essa è il contrario della salute. I due termini sono solidali, ed è impossibile definire il primo senza sottintendere il secondo; e, sfortunatamente, definire la salute non è affatto più semplice che definire la malattia»… Tuttavia, nessuno può seriamente impedire di ragionare attorno alle idee di salute e di malattie. Quel che sarebbe assai opportuno (diciamo, “sano”) è di ragionare su di esse in termini informali… sarebbe sufficiente non dimenticare mai che, nel definire cosa sia salute, intervengono fattori soggettivi e personali…

E’ auspicabile che la saggezza, in taluni casi, prenda il posto delle “tabelle”:

… la rappresentazione quantitativa si risolverebbe in una impotente complicazione, povera e inefficace al confronto con la ricchezza che può derivare dalla considerazione saggia di un clinico esperto capace di valutare lo stato fisico e psicologico del paziente…

Un libro chiave sul tema:

… “La struttura dell’organismo” di Kurt Goldstein (1878-1965).[67] L’autore fu direttore dell’ospedale militare dei feriti al cervello di Francoforte e trasse da questa sua esperienza sul campo una spinta a motivare in modo teorico il ruolo essenziale della clinica nella medicina e a criticare in modo radicale il punto di vista oggettivista. Per Goldstein occorre affermare una visione olistica e integrata della malattia, anziché disperderla nella considerazione di una moltitudine di sintomi… La salute è quindi vista come «la corrispondenza delle manifestazioni esteriori della vita in un individuo con le sue proprie necessità biologiche quali risultano dal confronto tra la sua situazione di vita esterna e la sua capacità funzionale fisiologica».[69] Questa corrispondenza, quando esiste, è qualificata come una responsività corretta. La malattia sarebbe allora una forma di responsività difettosa, che considerata soggettivamente, è sofferenza… dopo una malattia, «la salute nuovamente acquisita non è quella di prima»: «ritornare sano malgrado l’esistenza di una menomazione funzionale non va mai senza una perdita di essenza dell’organismo e senza una riapparizione simultanea di un ordine, cui corrisponde una nuova norma individuale…

Sul concetto di vita degna:

… Occorrerebbe rendersi conto che il tentativo inquietante e profondamente antiumano di dare una definizione di cosa sia una “vita degna di essere vissuta” – con il corteo di conseguenze tra cui primeggia l’ammissibilità dell’eutanasia – è possibile se e soltanto se si ammette la possibilità di dare definizioni del genere in termini sovrapersonali e astratti, che prescindono dal soggetto…

Eutanasia ed eugenetica alla luce di quando discusso:

… Eutanasia ed eugenetica negativa – ovvero la soppressione degli individui “difettosi” – sono conseguenza di una definizione di salute, di “vita accettabile”, date in termini oggettivi assoluti e quantitativamente definiti… sono avvilenti le discussioni che si sono sviluppate attorno alla definizione (impossibile) di un’idea (insensata) come quella di livello minimo di coscienza. Esistono metodi analitici precisi per determinare l’azotemia o la pressione arteriosa. Non esistono né esisteranno mai apparecchi che determinino lo stato minimo di coscienza

Una medicina che pretenda di farsi scienza degenera nell’irrazionalismo:

… la spersonalizzazione e la mera quantificazione, l’abolizione del vissuto del malato, rappresentano un approccio riduttivo dal punto di vista della razionalità e concettualmente sbagliato… L’unico modo di realizzare la scientificità della medicina è di tener conto che il suo oggetto sono dei soggetti, e dei soggetti considerati nella loro individualità e particolarità, portatori di una storia personale situata in modo irripetibile nello spazio e nel tempo…

Cosa nasconde la pulsione riduzionista? Pigrizia intellettuale e soggezione alle “scienze dure”.

… il desiderio di ridurre la medicina a una scienza meramente oggettivista in analogia con le scienze “esatte” è spesso dettato da due fattori: dalla pigrizia – è molto più semplice esaminare quanto più possibile meccanicamente dei risultati analitici che non farsi carico di un esame complessivo e complesso della persona che ci sta di fronte – e dalla soggezione esercitata dalle scienze “esatte”…

La medicina dovrebbe tornare ad essere un’arte:

… “Arte” qui sta per “tecnica”, ovvero per un complesso di capacità pratiche sostenute dalla conoscenza, ma non identificabili come mera conoscenza teorica…

Il sogno scientista possiede aspetti inquietanti, difficile negarlo:

… perché non sognare una caccia ai geni eterodossi, un’inquisizione genetica? E, nell’attesa, perché non privare i genitori sospetti della libertà di seminare senza limiti? Questi sogni, lo sappiamo, per alcuni biologi […] non sono soltanto dei sogni. Ma sognando questi sogni, si entra in un altro mondo, limitrofo del migliore dei mondi di Aldous Huxley… All’origine di questo sogno, vi è l’ambizione generosa di risparmiare a dei vivi innocenti e impotenti la colpa atroce di rappresentare gli errori della vita. All’arrivo del sogno, troviamo la polizia dei geni, coperta dalla scienza dei genetisti…

COMMENTO PERSONALE

Interessanti le conseguenze pratiche di una visione umanistica della medicina. Penso, per esempio, al fine vita: perché normarlo nel dettaglio se le definizioni di vita e di morte non sono oggettivabili? Solo nella relazione medico/paziente emergerà l’evento della morte e solo il medico potrà testimoniare – affidandosi ad un’intuizione sostenuta dai dati e dalla conoscenza – l’avvenuto decesso alla comunità. Ma tutto cio’ è insensato nella dimensione industriale del welfare sanitario contemporaneo: chi sostiene soluzioni di questo tipo deve ridursi ad accantonare ogni seria riflessione su salute/malattia e morte/vita.

dr-house

 

 

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