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I migranti di Fahrenheit migrano ancora… (IV inbloggazione)

La medicina che uccide

Il web è pieno di medici che si divertono a giocare allo “scienziato” occupandosi di questioni marginali come l’inefficacia delle terapie alternative (che ben pochi adottano). Mai nessuno di loro che denunci la questione centrale: la medicina ufficiale (quella utilizzata da tutti) uccide. No, non parlo di quegli episodi di “malasanità” con i quali fanno festa ogni tanto i giornali, parlo del fatto che la sanità presa nel suo complesso nuoce alla nostra salute producendo più morti che guarigioni.

In “Cut Medicine an Half” Robin Hanson è attratto dal mancato collegamento tra spesa sanitaria e salute.

Per il profano è una verità straordinaria, per l’esperto una verità nota. Tuttavia, nessuno dei due – sia l’ignorante che il sapiente – ha il coraggio di pronunciarla in modo chiaro e netto. E’ a questo che serve Robin Hanson, per riferire verità imbarazzanti quanto consolidate.

Per mettere in chiaro lo spreco di risorse sottostante Hanson propone una limpida analogia:

Car inspections and repairs take a small fraction of our total spending on cars, gas, roads, and parking. But imagine that we were so terrified of accidents due to faulty cars that we spent most of our automotive budget having our cars inspected and adjusted every week by Ph.D. car experts. Obsessed by the fear of not finding a defect that might cause an accident, imagine we made sure inspections were heavily regulated and subsidized by government… Then let me speak plainly: our main problem in health policy is a huge overemphasis on medicine… But health policy experts know that we see at best only weak aggregate relations between health and medicine, in contrast to apparently strong aggregate relations between health and many other factors, such as exercise, diet, sleep, smoking, pollution, climate, and social status

Il mito e la verità sulle sorti della nostra salute:

Children are told that medicine is the reason we live longer than our ancestors, and our media tell us constantly of promising medical advances… In contrast, few doctors know that historians think medicine has played at best a minor role in our increased lifespans over the centuries. And only a few health policy experts now know about the dozens of studies of the aggregate health effects of medicine. Worse, these studies can seem muddled, with some showing positive, some showing negative, and some showing neutral effects of medicine on health…

Insomma, il punto di partenza – per quanto disturbante – non è un’eresia sostenuta da un tipo originale ma l’ortodossia ammessa (a denti stretti) da tutti gli esperti:

In the aggregate, variations in medical spending usually show no statistically significant medical effect on health…

Precisiamo cosa intendere per “variazione” e “aggregato”, chi è spiazzato da questa verità spesso fatica a cogliere i concetti di fondo:

By “variations” I mean the large changes in medical spending often induced by observable disturbances, such as changing culture or prices, and by “aggregate” I mean studies of the health effect on an entire population of disturbances that affect a broad range of medical treatments…

Una cosa è certa: la nostra salute è migliorata in modo strepitoso nel tempo, senonché – per quanto ne sappiamo – i progressi sanitari non hanno contribuito all’impresa, l’intero miglioramento è da attribuire a fattori diversi. La “speranza di vita” sintetizza bene anche gli altri indicatori della nostra salute:

… large and significant lifespan effects: a three year loss for smoking, a six year gain for rural living, a ten year loss for being underweight, and about fifteen year losses each for low income and low physical activity (in addition to the usual effects of age and gender)…

Persino professare una religione incide sulla salute  più di quanto spendi per il medico.

Riassunto:

Let us now summarize and interpret these results. Medicine is composed of a great many specific activities. Presumably some of these activities help patients, some hurt patients, and some are neutral. (Don’t believe medicine can hurt? Consider the high rate of medical errors, and see the Fisher & Welch Journal of American Medical Association 1999 theory article.)…

Tesi:

I thus claim: we could cut U.S. medical spending in half without substantial net health costs…

In realtà Hanson non chiede riforme, chiede solo  che gli esperti parlino chiaro quanto lui:

… Yes, I know, these are not politically realistic proposals. But at least health policy experts should publicly contradict those who overemphasize medicine…

O che perlomeno parte dei fondi vengano dirottati su studi di vasta scala che tentino di replicare ulteriormente quelli ora a nostra disposizione:

If health policy experts hesitate on my proposals due to doubts about how much we can rely on the RAND experiment and correlation studies, then they should at the very least immediately and fully support channeling available funding into repeating the RAND experiment today

C’è poi un consiglio personale: meno dottori e meno medicine:

Do you have little voice in health policy or research? Then at least you can change your own medical behavior: if you would not pay for medicine out of your own pocket, then don’t bother to go when others offer to pay; the RAND experiment strongly suggests that on average such medicine is as likely to hurt as to help…

Ma la verità più inquietante è  che molte cure mediche fanno indubitabilmente bene:

What about studies suggesting larger benefits in particular areas, e.g., immunization, infant care, and emergency care? Yes, there are categories of medicine where larger benefits seem plausible, and… empirical studies support such claims…

Parlo di “verità inquietante” perché – visto che molta sanità giova – cio’ significa che molta sanità uccide di brutto (l’effetto aggregato è zero). Gli errori medici sono i maggiori indiziati, anche perché nessuno conosce la loro entità (è di pochi giorni fa la sentenza che rende illegittimo installare una telecamera in sala operatoria). Molti medici ci uccidono, dobbiamo prendere atto di questa elementare verità.

Si tratta di uno spreco che riguarda i nostri tempi? Tutt’altro a parere degli storici.

… What if everything has changed recently? Overreliance on medicine seems to be quite ancient and widespread; historians suggest that until recently our ancestors would have been better off avoiding doctors…

Questa osservazione ci fa capire che una notizia tanto sgradevole vale probabilmente anche per l’ Europa, sebbene mediamente la spesa sanitaria europea sia inferiore (anche in epoche passate – infatti – si spendeva di meno).

Come mai nei test mirati di solito si registra una certa efficienza delle pratiche mediche mentre l’effetto aggregato è zero? Risposta: Publication bias, data minimg, leaky placebo effect… Nel caso della sperimentazione specifica esistono interessi mirati che si fanno sentire sfruttando i molti bias a disposizione (sopra cito i tre più notevoli), mentre negli studi sull’effetto aggregato gli interessi in campo pesano molto meno avendo un problema di free riding.

… How could we be this wrong about medicine? If you wonder how the usual medical literature could give such a misleading impression of aggregate medical effects on health, I will point to funding and publication selection biases, statistical tests ignoring data mining, leaky placebo effects, differences between lab and field environments, and the fact that most treatments today have no studies

Ma perché il consumatore dovrebbe buttare i suoi soldi in cure che non lo beneficiano? Qui Hanson favorisce un’ipotesi evoluzionista: siamo abituati ad usare la sanità per ostentare la nostra cura verso le persone a cui teniamo (“faccio di tutto per il mio piccolo…”). Dal punto di vista evoluzionistico la cura sanitaria prestata all’altro era un modo per stabilire preziose alleanze ed iniziare o rinsaldare una cooperazione: in questo senso l’efficacia delle cure è secondario rispetto al gesto.

… I’ll point you to my forthcoming Medical Hypotheses article, wherein I suggest humans long ago evolved a tendency to use medicine to “show that we care,” rather than just to get healthy. Briefly, the idea is that our ancestors showed loyalty by taking care of sick allies, and that, for such signals, how much one spends matters more than how effective is the care, and commonly-observed clues of quality matter more than private clues…

COMMENTO PERSONALE

Accolgo in toto l’analisi di Hanson. Sarà perché i “miei” due ultimi morti hanno avuto probabilmente la vita accorciata dal sistema sanitario, ovviamente non ne ho la certezza ma la cosa è plausibile, naturalmente non ho né voglia né tempo di approfondire (del resto cosa potrei fare?) ma sta di fatto che i dati aggregati non mi sorprendano. Non credo però che un taglio del 50% della spesa sanitaria (ammettiamo per un momento che sia politicamente fattibile) riduca il problema. Dove tagliare? Il timore di fare errori frenerebbe la mano a chiunque; e anche qui sono con Hanson nella sua visione evoluzionista del problema: tagliare sarebbe una dichiarazione di guerra più che una riforma razionale. L’aspetto simbolico della cura sanitaria domina sul contenuto reale. C’è un’ultima cosa: se in medicina l’aspetto simbolico è tanto importante sarei prudente nella condanna della medicina alternativa, si rischia di prendere lucciole per lanterne ostentando tanta sicumera.

STUDI E META-STUDI CITATI 

Fuchs, Health Affairs, 2004 –

Hadley, Medical Care Research and Review, 2003 –

Auster, Leveson, & Sarachek, Journal of Human Resources, in 1969 –

Byrne, Pietz, Woodard, & Petersen Health Economics 2007 –

Fisher, et al. Annals of Internal Medicine 2003 –

Fisher et. al. Health Services Research 2000 –

Skinner and Wennberg 1998 –

Lantz, et al. study in the Journal of the American Medical Association 1998 –

RAND health insurance experiment –

Fisher & Welch Journal of American Medical Association 1999 –

Filmer & Pritchett Social Science and Medicine 1999 – Joseph Doyle 2007 –

 

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